چسب هیسترواکریل

چسب هیسترواکریل در مدیریت خونریزی واریسهای گوارشی: راهنمای جامع پزشکی:

مکانیسم عمل و ماهیت شیمیایی

چسب هیسترواکریل (Cyanoacrylate) یک مونومر مصنوعی است که در تماس با رطوبت یا یونهای هیدروکسیل (مانند خون یا بافت مرطوب) طی ۱-۲ ثانیه پلیمریزه شده و به یک جامد سخت تبدیل میگردد. این فرآیند گرمازا است و دمای موضع را تا ۴۵°C افزایش میدهد. چسب پس از پلیمریزاسیون، لومن عروق واریسی را مسدود کرده و با ایجاد یک سد مکانیکی، خونریزی را فوراً متوقف میکند. طی هفتهها تا ماهها، چسب از طریق هیدرولیز در بدن تجزیه میگردد.

موارد کاربرد بالینی: کی و کجا از  چسب هیسترواکریل استفاده میکنند؟

تزریق چسب هیسترواکریل درمان خط اول برای خونریزی فعال واریسهای معده (Gastric Varices/GV) و واریسهای مری مقاوم به باندلیگاسیون است. موارد کلیدی عبارتند از:

1. خونریزی فعال از واریسهای ایزوله معده (IGV1/GOV2): این واریسها به دلیل اندازه بزرگ و جریان خون سریع، به باندلیگاسیون پاسخ ضعیفی میدهند.

2. واریسهای مری با اندازه بسیار بزرگ (گرید ۴): که باندلیگاسیون در آنها پرخطر است 48.

3. پروفیلاکسی اولیه در بیماران با واریسهای معده پرخطر: مانند واریسهای بزرگتر از ۱۰ مم همراه با رد ساین (red signs) 4.

4. شکست درمان با روشهای دیگر: مانند تزریق اسکلروزانت (پolidocanol) یا باندلیگاسیون 8.

پزشکان متخصص اجراکننده و تجهیزات مورد نیاز:

• متخصص گاستروانترولوژی (GI Specialist) با مهارت در آندوسکوپی پیشرفته این روش را انجام میدهد.

• سوزن تزریق مخصوص اندوسکوپی (Endoscopic Injection Needle):

  • سوزنهای کوتاه (۴-۵ مم) با کالیبر ۲۳G برای کاهش خطر چسبندگی سوزن.

  • طراحی ویژه سوزنهای روکشدار (Teflon-coated) برای جلوگیری از گیرکردن چسب .

• تجهیزات ضروری:

  • آندوسکوپ تراپیوتیک با کانال کار ۶ مم (مانند GIF-XTQ160)

  • چسب سیانواکریلات (نوع n-Butyl یا ۲-Octyl)

  • روغن لیپیدول (برای کاهش سرعت پلیمریزاسیون و افزایش دید تحت فلوروسکوپی) 4.

مرحله بندی درمان در پروتکلهای استاندارد:

میزان اثربخشی و تعداد ویال مورد نیاز:

• نرخ هموستاز اولیه: ۹۰-۱۰۰٪ در خونریزی فعال.

• عود خونریزی: ۱۹.۵٪ در پیگیری ۱۲ ماهه .

• ویالهای مورد نیاز:

  • متوسط حجم تزریق در هر جلسه: ۱-۲ میلیلیتر (معادل ۲-۴ ویال ۰.۵ سیسی).

  • واریسهای بزرگ معده ممکن است تا ۵ میلیلیتر (۱۰ ویال) نیاز داشته باشند.

  • نسبت اختلاط با لیپیدول: ۱:۱ تا ۲:۱ (چسب:لیپیدول) .

مزایا و معایب در مقایسه با سایر روشها:

مزایای کلیدی چسب سیانواکریلات:

• اثربخشی بالا در واریسهای بزرگ معده: برخلاف باندلیگاسیون که موفقیت آن <۵۰٪ است.

• عدم وابستگی به عملکرد کبدی: قابل استفاده در بیماران Child C.

• کاهش نیاز به TIPS/BRTO: بهعنوان درمان تهاجمی دومخط .

عوارض بالقوه استفاده از چسب هیسترواکریل:

1. آمبولیسم چسب: مهاجرت چسب به ریه، مغز یا طحال (۳-۵٪ موارد) .

2. اولسر ایسکمیک: در محل تزریق (۵.۷٪ موارد).

3. انسداد آندوسکوپ: ناشی از مکش تصادفی چسب مایع.

4. پنومونی آسپیراسیون: در بیماران با خونریزی حجیم .

نکات فنی در تزریق ایمن:

• تکنیک تزریق داخل واریسی (Intravariceal): تزریق زیرمخاطی خطر نکروز بافتی دارد.

• فلاشینگ با سالین: پس از تزریق، ۱.۲ سیسی سالین برای تخلیه چسب از سوزن.

• پروب کردن واریس: برای اطمینان از سختی چسب هیسترواکریل.

• آنتیبیوتیک پروفیلاکسی: سفتریاکسون IV برای پیشگیری از اندوکاردیت .

جدول مقایسه سوزنهای تزریق اندوسکوپی:

جایگاه در گایدلاین های بین المللی:

• Baveno VII 2023: چسب فیبرین گلو را به عنوان درمان خط اول برای GV تایید میکند.

• AASLD 2020: استفاده در واریسهای معده با ریسک بالای خونریزی را توصیه میکند.

• هشدار: منع مصرف در بیماران با شانت پورتوسیستمیک (به دلیل ریسک آمبولی) .

جمع بندی و چشم انداز آینده:

چسب هیسترواکریل با موفقیت >۹۰٪، تحولی در مدیریت خونریزی واریسهای معده ایجاد کرده است. چالشهای آینده شامل:

• توسعه فرمولاسیونهای با ویسکوزیته بالا (مانند Glubran2) برای کاهش آمبولی.

• یکپارچهسازی با AI برای دقت در تزریق.

• ترکیب با کویلهای اندوسکوپی (Coil-assisted Glue Injection) برای افزایش اثربخشی .