کاربرد هموکلیپس گوارشی در اندوسکوپی

کاربرد هموکلیپس گوارشی در اندوسکوپی، انواع و شواهد بالینی در اندوسکوپی:

مقدمه:

هموکلیپس گوارشی (Hemoclip) یا کلیپ‌های هموستاتیک اندوسکوپی، ابزارهای مکانیکی کوچکی هستند که از طریق کانال کاری آندوسکوپ به دستگاه گوارش وارد می‌شوند و برای بستن (کلمپ کردن) بافت نرم و عروق خونی به کار می‌روند. این دستگاه‌ها به عنوان یکی از ارکان اصلی هموستاز اندوسکوپی در مدیریت خونریزی‌های غیر واریسی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی هستند . کاربرد آنها فراتر از کنترل خونریزی، به بستن پرفوراسیون‌ها، فیستول‌ها و نشانه‌گذاری بافت نیز گسترش یافته است .

هموکلیپس گوارشی بوستون و انری از برندهای مطرح بازارند.

کاربرد هموکلیپس گوارشی در اندوسکوپی:

هموکلیپس یک دستگاه استریل، یکبارمصرف و از پیش نصب  (pre-loaded) است که از دو بخش اصلی است :

1. سیستم تحویل (Delivery System): شامل دسته (handle) در انتهای پروگزیمال و کاتتر قابل تحویل از کانال آندوسکوپ. این سیستم در طول‌های کاری 1650 میلی‌متر، 1950 میلی‌متر و 2350 میلی‌متر عرضه می‌گردد و قابلیت چرخش در انتهای دیستال را دارد .

2. بدنه کلیپ (Clip Part): شامل کپسول سفت‌کننده استیل ضدزنگ، پین متحرک و بازوهای کلیپ که پس از جایگذاری در بافت رها می‌گردند.

مکانیسم عملکرد کلیپس اندوسکوپیک:

هموکلیپس با اعمال فشار مکانیکی مستقیم بر روی عروق خونریزی‌دهنده، لومن رگ را مسدود  و جریان خون را متوقف می‌سازد. بر خلاف روش‌های حرارتی که با ایجاد کوآگولاسیون بافت عمل می‌کنند، هموکلیپس یک روش مکانیکی خالص است و آسیب حرارتی به بافت اطراف وارد نمی‌کند .

طبق مستندات FDA 510(k) برای محصولات جدید (مانند مدل تأییدی در دسامبر 2024)، بازوهای کلیپ می‌توانند حداکثر تا 5 بار قبل از رهاسازی نهایی باز و بسته گردند که این قابلیت به پزشک اجازه می‌دهد موقعیت کلیپ را تنظیم کند .

انواع هموکلیپس‌های اندوسکوپی:

بر اساس طراحی و نحوه استقرار، هموکلیپس‌ها به دو دسته اصلی تقسیم می‌گردند:

1. کلیپ‌های Through-the-Scope (TTS) یا استاندارد

این نوع از طریق کانال کاری معمول آندوسکوپ (با قطر 2.8 میلی‌متر یا بیشتر) وارد می‌شوند. محصولات رایج در بازار شامل برندهای Boston Scientific (Resolution Clip)، Cook Medical (QuickClip Pro) و Micro Tech هستند .

مزایا:

• قابلیت استفاده در اغلب آندوسکوپ‌های تشخیصی و درمانی

• امکان باز و بسته کردن مکرر قبل از رهاسازی

• هزینه کمتر نسبت به انواع Over-the-Scope

معایب:

• نیروی بستن محدودتر (مناسب برای عروق کوچکتر از ۲ میلی‌متر)

• نیاز به مهارت بالاتر در زوایای دشوار

2. کلیپ‌های Over-the-Scope (OTSC)

این نوع بر روی نوک آندوسکوپ نصب می‌گردد و با قطر بسیار بزرگتر، بافت را به صورت تمام ضخامت (full-thickness) جمع کرده و کلیپ می‌کند .

مزایا (بر اساس شواهد کارآزمایی بالینی):

• کاهش چشمگیر خونریزی مجدد: در کارآزمایی تصادفی‌شده آلمانی STING-1، میزان خونریزی‌های مکرر در گروه OTSC تنها 15.2% بود در مقایسه با 57.6% در گروه درمان استاندارد (کلیپ TTS و دستگاه‌های حرارتی) .

• کلیپ کمتر برای هموستاز: در یک مطالعه تصادفی‌شده ex-vivo روی معده خوک، OTSC به طور معناداری به تعداد کلیپ کمتری برای کنترل خونریزی نیاز داشت .

• زمان کوتاه‌تر عمل: همچنین در مطالعه فوق، OTSC به طور معناداری زمان کوتاه‌تری برای دستیابی به هموستاز نسبت به کلیپ‌های TTS داشت .

کاربرد اختصاصی OTSC:

• زخم‌های بزرگ (≥ ۲ سانتی‌متر)

• عروق قابل مشاهده با قطر بیشتر از ۲ میلی‌متر

• زخم‌های فیبروتیک یا حفره‌دار

• ضایعات Dieulafoy با شریانی با قطر بزرگ در زیر مخاط

کاربرد هموکلیپس گوارشی در اندوسکوپی بر اساس شواهد معتبر:

بر اساس مستندات FDA و شواهد بالینی منتشر ، هموکلیپس‌ها برای مصارف زیر تأیید دارند :

1. هموستاز در خونریزی‌های گوارشی

الف) خونریزی غیر واریسی دستگاه گوارش فوقانی (NVUGIB)

سندرم‌های بالینی شامل:

• زخم‌های خونریزی‌دهنده (Bleeding Ulcers): شایعترین کاربرد. کلیپ مستقیماً روی عروق قابل مشاهده (Forrest Ia و Ib) قرار می‌گیرد .

• ضایعات Dieulafoy: یک اختلال نادر اما خطرناک که در آن یک شریان با قطر غیرطبیعی در زیر مخاط بدون زخم قابل مشاهده است. متاآنالیز منتشر شده مک‌مستر (کانادا، 2025) نشان داد که روش‌های مکانیکی مانند هموکلیپس و باندینگ نسبت به تزریق اپی‌نفرین به تنهایی مؤثرترند. نسبت خطر (RR) خونریزی مجدد در روش‌های مکانیکی در مقایسه با اپی‌نفرین، 4.37 (فاصله اطمینان 95%: 1.43-13.33) بود که نشان‌دهنده برتری قاطع روش‌های مکانیکی است. متأسفانه کیفیت شواهد بسیار پایین (very low CoE) ارزیابی شد و نیاز به تحقیقات بیشتر وجود دارد .

• مالوری-وایس (Mallory-Weiss): پارگی مخاط در محل اتصال مری به معده به دنبال استفراغ مکرر.

ب) خونریزی واریسی معده (Gastric Varices)

یک مطالعه گذشته‌نگر ژاپنی بر روی 8 بیمار با خونریزی از واریس‌های معده نشان داد که هموکلیپس می‌تواند به عنوان یک روش هموستاز اولیه ایمن و مؤثر عمل کند. در هر 8 بیمار، هموستاز اولیه با موفقیت حاصل شد و هیچ نارسایی فوری در کنترل خونریزی مشاهده نشد. با این حال، در 5 مورد از 8 بیمار، برای ریشه‌کنی کامل واریس‌ها به درمان‌های تکمیلی مانند B-RTO (بالون-انسداد رتروگراد ترانس‌ونوس ابلیتریشن) نیاز بود .

نتیجه‌گیری مطالعه: هموکلیپس برای کنترل خونریزی حاد واریس‌های معده مؤثر است اما معمولاً برای ریشه‌کنی قطعی واریس کافی نیست و باید با روش‌های دیگر ترکیب شود .

ج) خونریزی شدید دستگاه گوارش تحتانی

یک گزارش موردی در مجله PubMed (2015) نشان می‌دهد که هموکلیپس می‌تواند خونریزی شدید ناشی از تب پاراتیفوئید A (سالمونلا پاراتیفی A) را کنترل کند. در این بیمار، 4 عدد کلیپ برای بستن عروق خونریزی‌دهنده در یک زخم عمقی ایلئوم ترمینال به کار رفت و هموستاز موفقیت‌آمیز بود .

نتیجه‌گیری: قبل از اقدام به جراحی در خونریزی‌های شدید تحتانی، اندوسکوپی و هموکلیپس باید به عنوان گزینه اول مد نظر قرار گیرد .

2. بستن پرفوراسیون‌های ایتروژنیک (Iatrogenic Perforation)

هموکلیپس‌های گوارشی  به عنوان یک روش تکمیلی (supplementary method) برای بستن پرفوراسیون‌های خطی دستگاه گوارش با اندازه کمتر از 20 میلی‌متر که قابلیت مدیریت محافظه‌کارانه دارند، تأیید شده‌اند .

3. پروفیلاکسی خونریزی تأخیری:

یکی از کاربردهای نسبتاً جدید که در مستندات FDA سال 2025 تأیید شده است، کلیپینگ پیشگیرانه (prophylactic clipping) برای کاهش خطر خونریزی تأخیری پس از رزکسیون ضایعات (مانند پولیپکتومی، EMR، ESD) است . این کاربرد به ویژه در پولیپ‌های بزرگ کولون با ساقه ضخیم توصیه می‌شود.

4. نشانه‌گذاری آندوسکوپی (Endoscopic Marking)

هموکلیپس می‌تواند برای نشانه‌گذاری موقعیت ضایعات در دستگاه گوارش پیش از اعمال جراحی یا رادیوتراپی استفاده شود. کلیپ‌های رادیواپک (Radiopaque) در تصاویر رادیولوژی قابل مشاهده هستند و مرز ضایعه را برای جراح مشخص می‌کنند .

5. لنگر انداختن لوله تغذیه ژژونال (Anchoring)

هموکلیپس چرخشی می‌تواند لوله تغذیه ژژنوستومی (Jejunal feeding tube) را به دیواره روده کوچک متصل کند و از جابه‌جایی یا خروج ناخواسته آن جلوگیری نماید .

محدودیت‌ها و موارد عدم موفقیت درمان استاندارد:

طبق راهنمای به‌روز انجمن اندوسکوپی گوارش اروپا (ESGE) که در سال 2021 منتشر شده، درمان استاندارد شامل هموکلیپس +/− تزریق اپی‌نفرین همواره موفق نیست .همانطور که میدانیم تزریق توسط سوزن تزریق اندوسکوپی انجام میگیرد.

بر اساس پروتکل کارآزمایی بالینی BeBop-Trial (وضعیت: در حال انجام، ثبت شده در ClinicalTrials.gov با شماره NCT05353062 در آوریل 2022) :

• نرخ شکست درمان استاندارد: در موقعیت‌های پرخطر (زخم‌های بزرگ >2 سانتی‌متر، عروق >2 میلی‌متر، زخم‌های فیبروتیک)، هموکلیپس TTS استاندارد گاهی برای حصول هموستاز کافی نیست.

• زمان مداخله: اگر در عرض 15 دقیقه پس از شروع درمان استاندارد، هموستاز حاصل نشود، پروتکل توصیه به کراس اوور (Crossover) به روش دیگر یا نجات (Rescue) با OTSC می‌کند .

• گزینه‌های نجات: پس از 30 دقیقه عدم موفقیت، روش‌های جایگزین شامل OTSC، آنژیوگرافی با کویلینگ یا جراحی توصیه می‌گردد..

محدودیت‌های آناتومیک:

اندازه کلیپ مناسب برای موارد زیر نیست :

• نقایص مخاطی/زیرمخاطی بزرگتر از 3 سانتی‌متر

• شریان‌های بزرگتر از 2 میلی‌متر

• پولیپ‌های با قطر بیشتر از 1.5 سانتی‌متر

• پرفوراسیون‌های بزرگتر از 20 میلی‌متر

ملاحظات فنی و تکنیکال مهم:

قابلیت تنظیم موقعیت (Reopening and Repositioning)

در محصولات جدید تأییدی توسط FDA (مانند Hemostasis Clips شرکت Jiangxi ZhuoRuiHua با کد K241005 که در ژانویه 2025 تأیید شد)، کلیپ می‌تواند حداکثر 5 بار قبل از رهاسازی مجدداً باز و بسته شود. این قابلیت به پزشک اجازه می‌دهد زاویه و موقعیت دقیق کلیپ را روی رگ خونریزی‌دهنده تنظیم کند. با این حال، این قابلیت ممکن است در شرایط بالینی خاص و آناتومی پیچیده بیمار محدود گردد.

چرخش کلیپ (Rotation) در هموکلیپس چرخشی گوارشی :

سیستم تحویل در انتهای دیستال قابلیت چرخش دارد که به پزشک اجازه می‌دهد بدون چرخاندن آندوسکوپ، جهت بازوهای کلیپ را تغییر دهد. این ویژگی در ضایعاتی که در موقعیت مماسی (en-face) قرار ندارند، حیاتی است .

سرنوشت کلیپ پس از کاشت:

طبق اطلاعات پروتکل BeBop-Trial، کلیپ معمولاً پس از چند روز خودبه‌خود از بافت جدا  و با اجابت مزاج دفع می‌گردد . این موضوع بی‌خطر بوده و نیاز به اقدام خاصی ندارد.

دستورالعمل‌های بالینی و توصیه‌ها:

توصیه ESGE (اروپا) برای خونریزی فعال (Forrest Ia و Ib)

• درمان خط اول: ترکیب تراپی حرارتی یا مکانیکی (هموکلیپس) +/− تزریق اپی‌نفرین

• سطح توصیه: قوی (GRADE: کیفیت شواهد بالا)

چه زمانی باید از OTSC به جای TTS استاندارد استفاده کرد؟ (توصیه ESGE)

• زخم‌های فعال با اندازه ≥ 2 سانتی‌متر

• عروق قابل مشاهده با قطر > 2 میلی‌متر

• محل‌های با خطر عروقی بالا (مانند شریان معده-دوازدهه یا شریان معده چپ)

• زخم‌های حفره‌دار یا فیبروتیک

• عدم موفقیت درمان استاندارل (هموستاز در عرض 15-30 دقیقه حاصل نگردد)

توصیه به‌روز (2025) برای ضایعات Dieulafoy

• هرگز از اپی‌نفرین به تنهایی استفاده نکنید (ریسک خونریزی مجدد بسیار بالاست)

• روش‌های مکانیکی (هموکلیپس یا باندینگ) درمان انتخابی هستند

• اگر ضایعه دارای شریان با قطر بسیار بزرگ است (زیر مخاطی ضخیم)، OTSC مؤثرتر است

تحقیقات در حال انجام و آینده هموکلیپس گوارشی:

کارآزمایی BeBop-Trial

این کارآزمایی تصادفی‌ و چندمرکزی (حداقل 5 مرکز) در آلمان در حال مقایسه فورسپس دوقطبی (Bipolar Haemostatic Forceps) با درمان استاندارد (هموکلیپس +/− اپی‌نفرین) به عنوان درمان خط اول خونریزی فعال غیر واریسی است .

• دوره ثبت‌نام: 12 ماه (از آوریل 2022 آغاز شده)

• اندازه نمونه: 45 بیمار در هر بازو (90 بیمار کل)

• نتیجه اولیه: ترکیبی از هموستاز اولیه موفق و عدم خونریزی مجدد در 30 روز

نکته مهم در مورد فورسپس دوقطبی: بر خلاف فورسپس تک قطبی (که نیاز به پد زمین و اتصال به بیمار دارد)، جریان الکتریکی مستقیماً بین دو بازوی فورسپس عبور می‌کند و از عبور از بدن بیمار جلوگیری می‌کند. این ویژگی هموکلیپس دوقطبی را برای بیماران با پیسمیکر یا ICD ایمن‌تر می‌سازد و خطر پرفوراسیون حرارتی عمقی را کاهش می‌دهد .

کارآزمایی مقایسه OTSC با TAE (آنژیوگرافی)

یک کارآزمایی تصادفی‌شده در حال انجام در حال مقایسه OTSC با آمبولیزاسیون ترانس‌آرتریال (TAE) برای موارد خونریزی مقاوم است. TAE در حال حاضر به عنوان درمان قطعی‌ترین روش شناخته می‌شود اما میزان خونریزی مجدد آن 30% گزارش شده است. نتایج این کارآزمایی به تعریف الگوریتم مدیریت چنین مواردی کمک خواهد کرد .

جمع‌بندی و توصیه‌های بالینی نهایی:

هموکلیپس‌های گوارشی یک ابزار ضروری در اندوسکوپی مداخله‌ای مدرن هستند. انتخاب نوع کلیپ (TTS استاندارد در مقابل OTSC) باید بر اساس ویژگی‌های ضایعه و تجربه اندوسکوپیست انجام گردد.

الگوریتم تصمیم‌گیری بالینی

توصیه نهایی مبتنی بر شواهد (2025):

برای اکثر خونریزی‌های غیر واریسی با زخم‌های کوچک تا متوسط (<2 سانتی‌متر) و عروق با قطر کمتر از 2 میلی‌متر، هموکلیپس TTS استاندارد درمان خط اول مؤثر و ایمن است.

در موارد خونریزی از ضایعات بزرگ (≥2 سانتی‌متر) یا عروق بزرگ (>2 میلی‌متر)، به ویژه زخم‌های بولب دئودنوم یا انحنای کوچک معده، OTSC به دلیل کاهش چشمگیر خونریزی مجدد از 57.6% به 15.2% (بر اساس کارآزمایی STING-1)، درمان برتر محسوب می‌شود و باید به عنوان خط اول یا در صورت عدم موفقیت درمان استاندارد، استفاده شود.

برای ضایعات Dieulafoy، هرگز از اپی‌نفرین به تنهایی استفاده نکنید. هموکلیپس یا باندینگ اندوسکوپی درمان انتخابی است.

برای خونریزی حاد واریس معده، هموکلیپس می‌تواند هموستاز اولیه را فراهم کند اما معمولاً برای ریشه‌کنی کامل واریس کافی نیست و به درمان تکمیلی نیاز دارد.

کاربرد هموکلیپس گوارشی در اندوسکوپی