نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی

راهنمای جامع نمونه‌برداری از بافت سینه با نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی: اصول، کاربردها و شواهد بالینی:

مقدمه

سوزن بیوپسی با گیج ۱۴ (14 Gauge) با قطر تقریبی ۲.۱ میلی‌متر، بزرگ‌ترین سوزن رایج در بیوپسی‌های هسته‌ای (Core Needle Biopsy) پستان است. این سوزن از اوایل دهه ۱۹۹۰ به عنوان استاندارد طلایی نمونه‌برداری از ضایعات پستان معرفی گشت و توانست جایگزین مطمئن‌تری برای بیوپسی جراحی باز (Open Surgical Biopsy) و سیتولوژی آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNAC) گردد .

نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی با سوزن 14، برخلاف سوزن‌های ظریف‌تر (مانند ۱۶ و ۱۸ گیج)، به دلیل قطر بیشتر، قادر است نمونه‌های بافتی با وزن تقریبی ۳۰ میلی‌گرم در هر بار برداشت کند که برای تشخیص پاتولوژیک دقیق و حتی برخی آنالیزهای ایمونوهیستوشیمیایی (IHC) کافی است .

سوزن بیوپسی اتومات بارد 14 از برندهای مطرح بازارند.

مشخصات فنی سوزن گیج ۱۴(سوزن نمونه گیری پستان):

بر اساس مستندات FDA برای محصولات مشابه (مانند Safety Biopsy Needle System شرکت PFM Medical که در مارس ۲۰۱۴ تأیید  است)، سوزن‌های بیوپسی گیج ۱۴ برای نمونه‌برداری از بافت نرم از جمله پستان، کبد، کلیه، پروستات، ریه و غدد لنفاوی کاربرد دارند و در طول‌های مختلف تا ۲۰ سانتی‌متر عرضه می‌گردد.

آناتومی و انواع سوزن بیوپسی گیج ۱۴ پستان:

نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی گیج 14 عموماً به صورت سیستم تفنگ فنری اتوماتیک (Automated Spring-loaded Gun) طراحی می‌گردد. مکانیسم عملکرد به این صورت است که پس از نشانه‌گیری دقیق روی ضایعه و فشار ماشه، ابتدا استایلت حاوی بریدگی (notch) با سرعت به داخل بافت پرتاب می‌شود و سپس کانولای برش در کسری از ثانیه روی آن قفل شده و نمونه استوانه‌ای بافت را جدا می‌کند .

سوزن استاندارد (Automated Core Biopsy – ACB):

رایج‌ترین نوع سوزن برای بیوپسی پستان با هدایت سونوگرافی یا استریوتاکتیک. این سوزن‌ها به دلیل سرعت بالا، حرکت ناخواسته بیمار را به حداقل می‌رسانند.

مزایا:

• هزینه کمتر نسبت به وکیوم بیوپسی در دسترس بودن در اکثر مراکز تصویربرداری.

• قابلیت استفاده در هر دو روش هدایت سونوگرافی و استریوتاکتیک.

معایب (نسبت به VAB):

• نرخ منفی کاذب بالاتر: حدود ۸٪ در بیوپسی ۱۴ گیج استاندارد در مقایسه با ۰.۷٪ در روش VAB

• نرخ عدم بازیابی میکروکلسیفیکاسیون: حدود ۱۴٪ موارد در CB استاندارد در مقایسه با ۱٪ در VAB

• نیاز به پاس‌های بیشتر: به طور میانگین ۵.۸ نمونه در هر ضایعه در روش تفنگ اتوماتیک

کاربردهای بالینی سوزن ۱۴ گیج در پستان:

۱. نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی  از توده‌های قابل لمس و غیرقابل لمس:

سوزن بیوپسی گیج 14 به عنوان ابزار اصلی در بیوپسی ضایعات پستان تحت هدایت سونوگرافی یا استریوتاکتیک استفاده می‌گردد. مطالعات متعددی دقت تشخیصی بالای این روش را تأیید کرده‌اند.

یک مطالعه بزرگ بر روی ۷۰۳ بیوپسی پستان که در سال ۲۰۱۶ منتشر گشت، نشان داد که سوزن ۱۴ گیج (۲۰۳ مورد) در مقایسه با سوزن‌های ۱۶ و ۱۸ گیج تفاوت آماری معنی‌داری در نرخ‌های زیر ندارد :

• نرخ نمونه ناکافی (Inadequacy): ۰٪ در گروه ۱۴G در مقابل ۰.۴٪ در ۱۶G و ۱.۹٪ در ۱۸G (P=0.084)

• نرخ Discordance جراحی: ۲.۶٪ در مقابل ۲.۹٪ و ۳.۸٪ (P=0.76)

• نرخ آپگرید (Upgrade) DCIS به invasive: ۴۳٪ در هر دو گروه ۱۴G و ۱۶G (P=1.00)

۲. نمونه‌برداری از ریزکلسیفیکاسیون‌ها (Microcalcifications):

ریزکلسیفیکاسیون‌ها یکی از چالش‌برانگیزترین ضایعات برای نمونه‌برداری هستند زیرا همیشه با چشم غیرمسلح قابل دید نیستند. در نمونه‌برداری استریوتاکتیک با سوزن ۱۴ گیج، تمام نمونه‌های بافتی باید تحت رادیوگرافی قرار گیرند تا وجود کلسیفیکاسیون در نمونه تأیید شود. توصیه می‌شود حداقل ۳ ذره کلسیفیکاسیون در حداقل دو نمونه و ترجیحاً ۵ ذره یا بیشتر در سه نمونه دیده شود .

نکته مهم: نرخ عدم بازیابی کلسیفیکاسیون در بیوپسی با سوزن ۱۴ گیج استریوتاکتیک حدود ۱۴٪ است. در صورت عدم مشاهده کلسیفیکاسیون در رادیوگرافی نمونه‌ها، احتمال منفی کاذب برای تشخیص بدخیمی تا ۷۴٪ گزارش شده است. در چنین مواردی، مدیریت بالینی توصیه شده یا تکرار بیوپسی یا اکسیزیون تشخیصی است، نه پیگیری تصویربرداری زودهنگام .

۳. بیوپسی ضایعات غیرکلسیفیه (Noncalcified Lesions):

یک مطالعه بر روی ۱۱۶ ضایعه غیرکلسیفیه پستان نشان داد که سوزن ۱۴ گیج در سیستم وکیوم-assisted (میانگین ۱۵.۸ نمونه در هر ضایعه) نسبت به روش تفنگ اتوماتیک (میانگین ۵.۸ نمونه) بهبود جزئی در تشخیص دارد، هرچند این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود. هر دو روش توانستند با موفقیت توده‌های غیرکلسیفیه را نمونه‌برداری کنند .

۴. بیوپسی ضایعات با ریسک بالا (High-risk Lesions):

ضایعاتی مانند Hyperplasia Ductal آتیپیکال (ADH) در بیوپسی با سوزن ۱۴ گیج ممکن است نیاز به آپگرید (ارتقاء تشخیص) پس از جراحی داشته باشند. یک مطالعه کره‌ای نشان داد که نرخ کم‌تخمینی (Underestimation) ADH به کارسینوم در بیوپسی با تفنگ اتوماتیک ۱۴ گیج حدود ۵۸٪ (۷ مورد از ۱۲) بود. در حالی که با دستگاه ۱۱ گیج وکیوم-assisted، این نرخ به ۲۰٪ کاهش یافت (P > 0.05، از نظر آماری معنی‌دار نبود) .

۵. بیوپسی ضایعات پس از ماستکتومی:

نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی گیج 14 در موارد مشکوک پس از ماستکتومی (مانند ضایعات در ناحیه اسکار یا فلپ بازسازی) نیز کاربرد دارد. در گزارش یک مورد بالینی، سه نمونه با سوزن ۱۴ گیج (Marquee) تحت هدایت سونوگرافی از ضایعه برداشت شد و کیفیت نمونه “عالی” ارزیابی گردید .

مقایسه سوزن ۱۴ گیج با سایر سایزها در بیوپسی پستان:

یکی از سوالات کلیدی در عمل بالینی این است که آیا سوزن بزرگتر (۱۴ گیج) مزیت تشخیصی معناداری نسبت به سوزن‌های کوچکتر (۱۶ و ۱۸ گیج) دارد؟

یک مطالعه بزرگ و معتبر بر روی ۷۰۳ بیوپسی در مرکز سرطان MD Anderson (تگزاس) که در مجله Radiology منتشر گشت، به این سوال پاسخ داد:

نتیجه‌گیری این مطالعه: “هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در دقت تشخیصی بیوپسی هسته‌ای پستان تحت هدایت سونوگرافی با سوزن‌های ۱۴، ۱۶ و ۱۸ گیج وجود ندارد. می‌توان با اطمینان از سوزن‌های با گیج کوچکتر برای بیوپسی سونوگرافی پستان استفاده کرد” .

این یافته مهم است زیرا نشان می‌دهد در بسیاری از موارد، سوزن ۱۴ گیج مزیت قطعی بر سوزن‌های کوچکتر ندارد و انتخاب سایز سوزن باید با در نظر گرفتن سایر عوامل (مانند ریسک خونریزی، اندازه ضایعه و نوع ضایعه) انجام گردد.

عوارض و محدودیت‌ها:

عوارض مطرح نمونه گیری از بافت سینه با بیوپسی:

سوزن بیوپسی ۱۴ گیج به دلیل قطر بزرگتر، پتانسیل بیشتری برای عوارض نسبت به سوزن‌های کوچکتر دارد، هرچند مطالعات بزرگ تفاوت معناداری را نشان نداده‌اند.

1. خونریزی و هماتوم: شایع‌ترین عارضه. با اعمال فشار موضعی به مدت ۱۵-۳۰ دقیقه و استفاده از کمپرس یخ قابل کنترل است .

2. عفونت: نادر است، به ویژه با رعایت اصول استریل.

3. منفی کاذب (False-negative): مهمترین محدودیت بالینی. نرخ منفی کاذب برای سوزن ۱۴ گیج در بیوپسی استریوتاکتیک حدود ۶-۸٪ گزارش شده است . در یک مطالعه ایتالیایی بر روی ۱۰۰۰ بیمار، نرخ منفی کاذب ۶٪ بود و تنها ۱۳ مورد نیاز به جراحی برای تشخیص قطعی پیدا کردند . نرخ نمونه ناکافی نیز ۱.۵٪ گزارش شد.

موارد منع مصرف نسبی:

بر اساس متون مرجع (مانند Netter’s Obstetrics and Gynecology)، سوزن بیوپسی ۱۴ گیج ممکن است برای موارد زیر مناسب نباشد :

• ضایعات بسیار کوچک

• ضایعات بسیار سخت (Hard)

• ضایعات بسیار نزدیک به دیواره قفسه سینه، نوک پستان یا سطح پستان

• پستان‌های بسیار کوچک

• بیماران با اختلالات انعقادی یا مصرف کننده داروهای ضد انعقاد (نیاز به قطع موقت داروها قبل از بیوپسی)

• عفونت موضعی پوست یا آلرژی به لیدوکائین، ید یا لاتکس

بیماران بدحال یا با محدودیت حرکتی:

زنانی که به دلیل بیماری فیزیکی یا مشکلات دیگر نمی‌توانند به مدت ۲۰ تا ۴۰ دقیقه بی‌حرکت یا به پشت بخوابند، کاندیدای مناسبی برای بیوپسی استریوتاکتیک با سوزن ۱۴ گیج نیستند . در چنین مواردی، بیوپسی با هدایت سونوگرافی (که بیمار می‌تواند به پهلو بخوابد) یا بیوپسی با سوزن کوچکتر ممکن است ارجح باشد.

مقایسه با وکیوم-assisted Biopsy (VAB):

سیستم‌های وکیوم-assisted (با پروب‌های ۱۱-۷ گیج) به طور مداوم عملکرد بهتری نسبت به سوزن ۱۴ گیج استاندارد دارند :

این تفاوت‌ها اگرچه در برخی مطالعات از نظر آماری معنی‌دار نبوده‌اند، اما روند واضحی را به نفع VAB نشان می‌دهند .

جمع‌بندی و توصیه‌های بالینی نهایی:

سوزن بیوپسی گیج ۱۴ یکی از قدیمی‌ترین و پرکاربردترین ابزارهای نمونه‌برداری از پستان است. با این حال، شواهد بالینی معاصر نشان می‌دهند که:

توصیه اصلی

1. برای توده‌های پستان قابل مشاهده با سونوگرافی: سوزن‌های ۱۶ و ۱۸ گیج دقت تشخیصی مشابهی با سوزن ۱۴ گیج دارند و با توجه به قطر کوچکتر، عوارض کمتری دارند. می‌توان با اطمینان از سوزن‌های با گیج کوچکتر استفاده کرد .

2. برای ضایعات دارای ریزکلسیفیکاسیون: به ویژه در نمونه‌برداری استریوتاکتیک، نرخ بالای منفی کاذب (۸٪) و نرخ عدم بازیابی کلسیفیکاسیون (۱۴٪) با سوزن ۱۴ گیج استاندارد، استفاده از سیستم وکیوم-assisted (VAB) با پروب ۱۱-۹ گیج را به عنوان روش انتخابی ترجیح می‌دهد .

3. برای ضایعات با ریسک بالا (ADH، DCIS): نرخ آپگرید در بیوپسی ۱۴ گیج قابل توجه است (تا ۵۸٪ برای ADH). در صورت تشخیص ADH با سوزن ۱۴ گیج، اکسیزیون جراحی برای رد بدخیمی تهاجمی توصیه می‌شود. VAB ممکن است نرخ کم‌تخمینی را کاهش دهد .

الگوریتم تصمیم‌گیری بالینی: