کاربرد استپلر کانتور در جراحی‌های روده: اصول، کاربردها و مقایسه با استپلر حلقوی

بخش اول: استپلر کانتور  (Contour Curved Cutter Stapler)

مقدمه

استپلر کانتور  (Contour™ Curved Cutter Stapler) که توسط شرکت Ethicon (زیرمجموعه جانسون اند جانسون) تولید می‌گردد، یک دستگاه منگنه‌زنی جراحی پیشرفته با طراحی منحنی و سر خمیده است که به طور خاص برای برش و منگنه‌زنی همزمان بافت در جراحی‌های روده و سایر اعمال گوارشی  است. این دستگاه در فوریه ۲۰۰۷ موفق به دریافت تأییدیه 510(k) از سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) گشت .

مشخصات فنی استپلر کانتور:

بر اساس مستندات رسمی FDA، استپلر کانتور دارای ویژگی‌های زیر است :

ویژگی‌های ایمنی طراحی استپلر کانتور:

استپلر کانتور دارای چندین ویژگی ایمنی است که در مستندات FDA به آنها اشاره گشت :

• قفل ایمنی بسته شدن (closure trigger latch): دستگاه از آتش شدن منگنه جلوگیری می‌کند مگر اینکه اهرم بست گشتن در وضعیت قفل شده باشد.

• قفل کارتریج (reload lock-out): دستگاه در صورت نبود کارتریج یا استفاده از کارتریج قبلاً مصرف شده، بسته نمی‌گردد.

• پین نگهدارنده (retaining pin): بافت را در جای خود ثابت نگه می‌دارد و می‌تواند به صورت دستی یا با فشار دادن اهرم بسته شدن قرار گیرد.

کاربرد استپلر کانتور در جراحی  روده

۱. ترانسکسیون رکتوم (Rectal Transection)

مهم‌ترین کاربرد استپلر کانتور در جراحی روده، برش عرضی رکتوم (به ویژه در اعمالی مانند Low Anterior Resection – LAR برای سرطان رکتوم) است. طراحی منحنی و سر خمیده این دستگاه امکان دسترسی به فضاهای عمیق و باریک لگن (android pelvis) را فراهم می‌کند که با استپلرهای خطی معموری دشوار است .

نکته کلیدی که در مطالعات بالینی تأکید گشت: از فایرهای متعدد (multiple stapler firings) برای ترانسکسیون روده باید اجتناب کرد، زیرا با افزایش خطر نشت آناستوموز (anastomotic leak) همراه است . استپلر کانتور با یک آتش واحد و عمود (perpendicular single stapler firing) می‌تواند ترانسکسیون قابل اعتمادی ایجاد کند، در حالی که استپلرهای معمولی اغلب به چندین آتش نیاز دارند.

۲. تکنیک دوگانه منگنه (Double Stapling Technique – DST):

در جراحی سرطان رکتوم، استپلر کانتور معمولاً در ترکیب با استپلر حلقوی (EEA circular stapler) در تکنیک دوگانه منگنه استفاده دارد. در این روش :

• کاربرد استپلر کانتور در جراحی برای بستن و برش انتهای دیستال روده (سمت رکتوم) استفاده دارد.

• استپلر حلقوی برای ایجاد آناستوموز بین دو انتهای روده به کار می‌رود

یک مطالعه مقطعی گذشته‌نگر بر روی ۱۷۳ بیمار مبتلا به سرطان رکتوم نشان داد که استفاده از استپلر کانتور به همراه استپلر حلقوی در تکنیک DST روشی ایمن و مؤثر است. نرخ تنگی آناستوموز در این مطالعه ۳.۵٪ (۶ بیمار) و نرخ نشت آناستوموز ۴.۶٪ (۸ بیمار) گزارش شد که با استفاده از هر دو سایز استپلر حلقوی (۲۹ میلی‌متر و ۳۱ میلی‌متر) تفاوت معنی‌داری وجود نداشت .

۳. جراحی رباتیک (Robotic-Assisted Surgery):

یکی از پیشرفت‌های اخیر، کاربرد استپلر کانتور در جراحی‌های رباتیک روده است. مقاله منتشر  در مجله The Surgeon (فوریه ۲۰۲۵) یک تکنیک جدید را توصیف می‌کند که در آن استپلر کانتور از طریق یک برش کوچک pfannenstiel و با استفاده از یک پورت دستکشی (glove port) که مهر و موم هوا ایجاد می‌کند، وارد حفره شکمی می‌گردد.

مزایای این تکنیک در جراحی رباتیک:

• ایجاد ترانسکسیون عمود و قابل اعتماد با یک بار آتش (single firing)

• اجتناب از آتش‌های متعدد که خطر نشت آناستوموز را افزایش می‌دهند

• حفظ پنوموپریتونئوم (Pneumoperitoneum) در طول عمل

• بدون نیاز به ایجاد برش اضافی

۴. سایر کاربردهای گوارشی استپلر کانتور:

بر اساس تأییدیه FDA، استپلر کانتور کاربردهای گسترده‌تری در دستگاه گوارش دارد، از جمله :

• ترانسکسیون و رزکسیون بخش‌های مختلف روده کوچک و بزرگ

• ایجاد آناستوموز (اتصال مجدد روده)

• اعمال جراحی عمومی گوارش (general gastrointestinal surgeries)

شواهد بالینی

یک مرور سیستماتیک از ادبیات که در Journal of Surgery (۲۰۱۸) منتشر گشت، نشان داد که استپلر کانتور نسبت به استپلرهای معمولی مزایایی از جمله حفظ بهتر بافت (superior tissue preservation) و کاهش برخی عوارض مانند آلودگی لگنی (pelvic contamination) دارد .

بخش دوم: استپلر حلقوی اتیکون (Circular Stapler) – EEA:

مقدمه

استپلر حلقوی یا EEA (End-to-End Anastomosis) stapler وسیله‌ای است که به طور خاص برای ایجاد آناستوموزهای انتها به انتها یا انتها به سمت در جراحی‌های دستگاه گوارش  است. بر خلاف استپلر کانتور که برش منحنی ۴۰ میلی‌متری ایجاد می‌کند، استپلر حلقوی یک آناستوموز مدور (حلقه‌ای) ایجاد می‌کند که برای اتصال دو لوله روده به یکدیگر ایده‌ال است.

مشخصات فنی استپلر سرکولار( حلقوی )

انواع استپلر حلقوی:

۱. استپلر حلقوی دستی (Manual Circular Stapler)

مدل‌های کلاسیک مانند EEA Circular Stapler و CDH Circular Stapler از شرکت Ethicon. کاربر باید اهرم را به صورت دستی فشار دهد تا منگنه‌ها کوبیده گردند.

۲. استپلر حلقوی برقی (Powered Circular Stapler)

مدل پیشرفته ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler که در سال‌های اخیر معرفی گشت. این دستگاه به جای نیروی دستی، از یک موتور الکتریکی برای کوبیدن منگنه‌ها استفاده می‌کند و مزایای قابل توجهی نسبت به نوع دستی دارد.

کاربرد بالینی:

استپلر حلقوی در جراحی‌های زیر کاربرد دارد:

• جراحی سرطان رکتوم (Low Anterior Resection): ایجاد آناستوموز کولورکتال (اتصال کولون به رکتوم)

• جراحی‌های چاقی (Bariatric Surgery): مانند بای پس معده (Gastric Bypass)

• جراحی مری (Esophagectomy): ایجاد آناستوموز مری-معدی یا مری-ژژونال

بخش سوم: تفاوت‌های کلیدی بین کاربرد استپلر کانتور در جراحی و استپلر حلقوی:

۱. طراحی و شکل برش

۲. کاربرد در جراحی روده (نقش مکمل)

کاربرد استپلر کانتور در جراحی و حلقوی معمولاً در کنار یکدیگر و به صورت مکمل استفاده دارند:

در این تکنیک، استپلر کانتور انتهای روده را می‌بندد و صاف می‌کند، سپس استپلر حلقوی از طریق مقعد وارد شده و با یک آتش، آناستوموز مدور ایجاد می‌کند .

۳. مزایای نسبی کاربرد استپلر کانتور در جراحی به حلقوی

۴. شواهد بالینی مقایسه‌ای:

استپلر حلقوی برقی (ECHELON CIRCULAR Powered)

یک مطالعه تطبیقی با استفاده از Propensity Score Matching که در Techniques in Coloproctology (۲۰۲۱) منتشر گشت نشان داد :

• نرخ نشت آناستوموز در استپلر حلقوی برقی: ۱.۷٪ (۱ از ۶۰ بیمار)

• نرخ نشت آناستوموز در استپلر حلقوی دستی: ۱۱.۸٪ (۱۴ از ۱۱۹ بیمار)

• کاهش خطر نشت به میزان ۸۵٪ و از نظر آماری معنی‌دار (P=0.022)

یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر و مرور سیستماتیک که در Oncology Letters (۲۰۲۴) منتشر شد، ایمنی و مؤثر بودن استپلر حلقوی برقی را تأیید کرد و نشان داد که جراحان با تجربه می‌توانند از آن بدون سوگیری اپراتور استفاده کنند .

مقایسه سایز استپلر حلقوی:

مطالعه مقطعی بر روی ۱۷۳ بیمار نشان داد که تفاوت معنی‌داری در نرخ تنگی آناستوموز بین سایز ۲۹ میلی‌متر (۲.۶٪) و ۳۱ میلی‌متر (۴.۲٪) وجود ندارد (P=0.575) . با این حال، مطالعات دیگر نشان داده‌اند که استفاده از سایزهای بزرگتر (۲۹-۳۳ میلی‌متر) به طور کلی با کاهش خطر تنگی همراه است.

جمع‌بندی نهایی و توصیه‌های بالینی:

استپلر کانتور:

استپلر کانتور یک ابزار تخصصی برای ترانسکسیون روده، به ویژه در فضاهای عمیق لگن است. مزیت اصلی آن توانایی ایجاد برش عمود و قابل اعتماد با یک آتش واحد است که از مضرات آتش‌های متعدد (افزایش خطر نشت) جلوگیری می‌کند . این دستگاه به ویژه در جراحی‌های لاپاراسکوپیک و رباتیک رکتوم، از طریق تکنیک‌های نوآورانه مانند پورت دستکشی، به طور فزاینده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد .

استپلر حلقوی اتیکون:

استپلر حلقوی ابزار اصلی برای ایجاد آناستوموز مدور بین دو قطعه روده است. نسخه برقی آن (ECHELON CIRCULAR Powered) یک پیشرفت قابل توجه محسوب می‌شود که نرخ نشت آناستوموز را به طور چشمگیری کاهش می‌دهد . انتخاب سایز مناسب (معمولاً ۲۹ یا ۳۱ میلی‌متر) بر اساس آناتومی بیمار و ضخامت بافت انجام می‌گیرد.

توصیه نهایی

در جراحی روده بزرگ، استپلر کانتور و استپلر حلقوی رقابت نمی‌کنند بلکه مکمل یکدیگرند:

تکنیک استاندارد طلایی در جراحی سرطان رکتوم (Low Anterior Resection):

استپلر کانتور ← ترانسکسیون رکتوم (یک آتش)
استپلر حلقوی (ترجیحاً برقی) ← آناستوموز کولورکتال