کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT

کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT:

بی اختیاری ادراری استرسی (Stress Urinary Incontinence or SUI) یکی از شایعترین مشکلات اورولوژی و ژنیکولوژی در میان بانوان است که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی، فعالیت‌های اجتماعی و سلامت روانی آنان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این وضعیت که با نشت غیرارادی ادرار در زمان فعالیت‌های فیزیکی مانند سرفه، عطسه، خندیدن یا ورزش تعریف می‌گردد، ناشی از ضعف حمایت‌های لیگامانی و عضلانی ناحیه لگن و اختلال عملکرد اسفنکتر مجرای ادرار است. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده‌اند که حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از جمعیت زنان در مقاطع مختلف زندگی خود این عارضه را تجربه می‌کنند.

در طی دو دهه اخیر، انقلابی در رویکردهای جراحی درمان این عارضه رخ داده است. پیش از دهه ۱۹۹۰، روش‌های تهاجمی تری مانند اسلینگ فاشیای رکتوس خودی (Autologous fascial sling) یا کولپوسوسپانسیون Burch استاندارد طلایی بودند. با این حال، معرفی تکنیک اسلینگ میانی مجرای ادرار با نوار بدون تنش (کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT) در اواخر دهه ۱۹۹۰ چشم انداز درمان را متحول کرد و به دنبال آن، روش نوار ترانس‌ابتوراتور (TOT) با هدف کاهش عوارض و تهاجم کمتر معرفی شد. این مقاله جامع به بررسی و مقایسه تکنیک‌های TVT و TOT بر اساس آخرین شواهد علمی، متاآنالیزها و روندهای بالینی روز دنیا می‌پردازد.

مش بی اختیاری ادراری بانوان که با نام های مش TOT  و مش TVT  مشهور هستند.

بخش اول: آشنایی با بی اختیاری ادراری استرسی (SUI):

۱.۱ مکانیسم و علل

بی اختیاری استرسی معمولاً ناشی از دو عامل اصلی است:

1. هیپرموبیلیتی مجرای ادرار: در این حالت، به دلیل ضعف عضلات کف لگن (معمولاً پس از زایمان واژینال یا افزایش سن)، مجرای ادرار و گردن مثانه حمایت کافی ندارند و در زمان افزایش فشار داخل شکمی، جابجا شده و زاویه طبیعی خود را از دست می‌دهند.

2. نقص عملکرد ذاتی اسفنکتر (Intrinsic Sphincter Deficiency or ISD): در این وضعیت که شدیدتر است، خود مکانیسم دریچه‌ای اسفنکتر به درستی عمل نمی‌کند، حتی اگر مجرای ادرار در جایگاه آناتومیک خود قرار داشته باشد.

۱.۲ گزینه‌های درمانی:

درمان از روش‌های غیرتهاجمی مانند تغییر سبک زندگی، تمرینات کف لگن (تمرینات کگل)، وزنه‌های واژینال و بیوفیدبک شروع می‌گردد. با این حال، زمانی که درمان‌های غیرجراحی پاسخگو نباشند یا در موارد SUI شدید، جراحی با کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT  به عنوان انتخاب اصلی مطرح می‌گردد. در این میان، اسلینگ‌های میانی مجرای ادرار به دلیل تهاجم کم و اثربخشی بالا، به استاندارد طلایی تبدیل گشته اند

مش بی اختیاری ادراری بوستون امریکا از برندهای مطرح بازار است.

بخش دوم: استفاده از مش بی اختیاری TVT

۲.۱ تاریخچه و فلسفه کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT

تکنیک نوار واژینال بدون تنش (Tension-Free Vaginal Tape) اولین بار توسط اولف اولمستن و همکاران در اواخر دهه ۱۹۹۰ معرفی گشت. فلسفه کلیدی این روش بر پایه قرار دادن یک نوار پلی‌پروپیلن در زیر بخش میانی مجرای ادرار (نه در زیر گردن مثانه) است، به گونه‌ای که در حالت استراحت هیچ فشاری به مجرا وارد نکند (حالت “بدون تنش”)، اما در زمان افزایش فشار داخل شکمی (سرفه یا زور زدن)، دیواره پشتی مجرای ادرار را به استخوان شرمگاه فشار  و یک مکانیسم دریچه‌ای دینامیک ایجاد کند.

۲.۲ مسیر جراحی (رتروپوبیک – Retropubic):

در روش نوار TVT، جراح یک برش کوچک در دیواره قدامی واژن ایجاد می‌کند و سپس با استفاده از سوزن‌های بلند مخصوص، نوار را از طریق فضای رتروپوبیک (فضای رترزیوس) به پشت استخوان شرمگاه هدایت  و از برش‌های کوچک در دیواره شکم (فوق ناحیه شرمگاهی) خارج می‌کند.

۲.۳ داده‌های بالینی و اثربخشی مش بی اختیاری TVT:

• نرخ بهبودی: مطالعات متعدد نشان داده‌اند که TVT دارای نرخ بهبودی ذهنی و عینی بالایی است. یک متاآنالیز اخیر نشان داد که نرخ بهبودی ذهنی (Subjective cure rate) در روش TVT به طور معنی‌داری بالاتر از روش اسلینگ گذاری TOT است (نسبت شانس ۱.۳۷، با فاصله اطمینان ۹۵%: ۱.۰۲ تا ۱.۸۴).

• دوام طولانی مدت: شواهد نشان می‌دهد که TVT در پیگیری‌های ۷ ساله، نرخ بهبودی تجمعی حدود ۵۵ درصد را حفظ می‌کند که در مقایسه با TOT در بیماران با نقص شدید اسفنکتری قابل توجه است.

• موارد شکست درمانی: یک مطالعه فرانسوی در سال ۲۰۲۴ نشان داد که استفاده از TVT به عنوان جراحی ثانویه در بیمارانی که قبلاً در TOT شکست خورده‌اند، یک گزینه مطلوب است و کیفیت زندگی این بیماران را به سطح بیماران موفق در TOT اولیه می‌رساند.

۲.۴ عوارض شایع کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT:

اگرچه TVT مؤثر است، اما به دلیل مسیر رتروپوبیک آناتومیک، با ریسک خاصی از عوارض همراه است:

• پرفوراسیون مثانه: شایع‌ترین عارضه حین عمل در TVT است.

• احتباس ادراری و دیسوری: به دلیل تحریک بیش از حد مجرای ادرار یا کشیدن بیش از حد نوار.

• هماتوم فضای رترزیوس: نادر اما جدی.

• درد هنگام مقاربت (دیسپارونی): در مطالعات، میزان بروز آن در TVT بیشتر از TOT گزارش شده است.

بخش سوم: مش بی اختیاری ادراری  (TOT):

۳.۱ تکامل تکنیک

با وجود موفقیت TVT، نگرانی در مورد آسیب به مثانه و عروق خونی لگن (مانند شبکه وریدی سانتورینی) منجر به ابداع مسیر ترانس‌ابتوراتور (Transobturator) توسط دلاورمه در سال ۲۰۰۱ شد. منطق این روش دور زدن فضای خطرناک رتروپوبیک و عبور از غشای ابتوراتور و عضلات ادوکتور ران بود.

۳.۲ مسیر جراحی:

در روش TOT، سوزن‌ها از برش واژینال به سمت خارج و از طریق سوراخ ابتوراتور (روزنه استخوان لگن) هدایت شده و در سطح داخلی ران (نزدیک به چین کشاله ران) خارج می‌گردد. این مسیر از حفره شکمی و مثانه عبور نمی‌کند.

۳.۳ داده‌های بالینی و اثربخشی:

• نرخ بهبودی: علیرغم مزیت TVT در بهبودی ذهنی، مطالعات نشان داده‌اند که نرخ بهبودی عینی (Objective cure rate) بین TVT و TOT تفاوت معنی‌داری آماری ندارد. یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در سال ۲۰۰۸ نشان داد که نرخ درمان عینی در TVT ۹۰.۱ درصد و در TOT ۸۸.۴ درصد بود.

• موارد خاص (ISD): مهم‌ترین ضعف TOT در بیماران با نقص عملکرد شدید اسفنکتر (ISD) دیده می‌شود. یک مطالعه برجسته نشان داد که نرخ بهبودی تجمعی در ۲ سال برای TOT تنها ۳۴.۸۹ درصد بود، در حالی که این رقم برای TVT حدود ۸۶.۹۴ درصد بود. به عبارت دیگر، ریسک شکست درمان در TOT ۴.۶ برابر TVT بود.

• بیماریابی مجدد (Recurrent SUI): TOT گزینه اولیه خوبی است، اما شانس عود آن در بلندمدت در بیماران با بافت ضعیف بیشتر است.

۳.۴ عوارض شایع:

مزیت اصلی نوار TOT کاهش عوارض مرتبط با فضای رتروپوبیک است:

• پارگی مخاط واژن: میزان آن در TOT به طور معنی‌داری کمتر از TVT است.

• درد کشاله ران و ران (Thigh/Groin Pain): این عارضه به دلیل عبور سوزن از عضلات ادوکتور رخ می‌دهد و مختص روش TOT است.

• فرسایش نوار (Mesh Erosion): اگرچه نادر است، اما به دلیل مسیر کوتاه‌تر و نزدیکی به سطح، نگرانی‌هایی وجود دارد.

• عدم پرفوراسیون مثانه: بزرگترین مزیت TOT عدم وجود پرفوراسیون مثانه در مطالعات بزرگ است.

نوار بی اختیاری ادراری پرودیمد از برندهای مطرح بازار است.

بخش چهارم: جدول مقایسه مستقیم  نوار TVT در مقابل مش TOT:

بخش پنجم: روندهای جهانی و آینده پژوهی (۲۰۲۴-۲۰۱۵):

بر اساس داده‌های اخیر منتشر از پایگاه ملی فرانسه (PMSI) در نوامبر ۲۰۲۴، الگوی جراحی برای SUI در دهه گذشته به طور چشمگیری تغییر کرده است.

۵.۱ افول TOT و ثبات TVT:

• کاهش ۶۹ درصدی TOT: از ۲۵,۲۲۵ مورد در سال ۲۰۱۵ به تنها ۷,۸۸۷ مورد در سال ۲۰۲۴ رسیده است. این کاهش شدید عمدتاً به دلیل جنجال‌های مربوط به مش ها (Mesh Controversies) و عوارض بلندمدت مانند درد و فرسایش است.

• ثبات TVT: در همین بازه زمانی، میزان استفاده از  مشTVT تقریباً ثابت مانده و سالانه حدود ۶,۸۰۰ مورد انجام گرفت است. این نشان‌دهنده اعتماد جراحان به اثربخشی بلندمدت TVT به خصوص در موارد پیچید است.

نوار بی اختیاری ادراری ( نوار TOT/TVT) کازین فرانسه از برندهای مطرح بازار است.

۵.۲ ظهور جایگزین‌های جدید:

با کاهش اعتماد عمومی به کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT به دلیل شکایت‌های قانونی، دو رویکرد دیگر رشد فزاینده‌ای داشته‌اند:

1. عوامل تزریقی (Bulking Agents): رشد ۹ برابری (از ۲۲۶ به ۲,۱۲۳ مورد). این روش تهاجمی‌ترین گزینه است و برای بیماران مسن با شرایط پرخطر مناسب می‌باشد.

2. اسلینگ فاشیای اتولوگ (Autologous Fascial Sling): دو برابر شده است (۸۹ مورد در ۲۰۲۴). اگرچه تهاجمی‌تر است، اما از بدن خود بیمار استفاده می‌کند و ریسک پس‌زدگی مش را حذف می‌کند.

۵.۳ کوتاهی مدت بستری:

میانگین مدت بستری برای هر دو روش به شدت کاهش یافته است (TVT: از ۱.۸ به ۰.۵ روز؛ TOT: از ۱.۶ به ۰.۶ روز)، که نشان‌ حرکت به سمت جراحی سرپایی (همان روز) است.

بخش ششم: راهنمایی بالینی: کدام روش را انتخاب کنیم؟

انتخاب بین  مش گذاری TVT و TOT نباید یکسان و کلی باشد، بلکه باید بر اساس ویژگی‌های فردی بیمار (Personalized Medicine) صورت گیرد:

سناریوهای ارجحیت نوار TVT:

1. نقص عملکرد شدید اسفنکتر (ISD): اگر نشت ادرار حتی با مقادیر کم پر شدن مثانه رخ می‌دهد (Valsalva Leak Point Pressure پایین).

2. شکست جراحی قبلی (Revisional surgery): بیمارانی که قبلاً TOT انجام داده‌اند و عود داشته‌اند، TVT گزینه نجات‌بخش مؤثرتری است.

3. چاقی شدید (BMI > 35): فشار مزمن داخل شکمی در این بیماران نیاز به حمایت قوی‌تری دارد که TVT فراهم می‌کند.

سناریوهای ارجحیت اسلینگ بی اختیاری TOT:

1. SUI خفیف تا متوسط اولیه: در بیماران غیرچاق با تحرک خوب مجرای ادرار.

2. بیماران با سابقه جراحی لگن یا رادیاسیون: که ریسک چسبندگی در فضای رتروپوبیک بالاست.

3. هنگامی که سرعت عمل و کاهش عوارض حین عمل (مثانه) اولویت دارد.

نتیجه‌گیری در کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT  :

جراحی بی اختیاری ادراری با کاربرد مش بی اختیاری TOT/TVT، یکی از موفق‌ترین فصل‌های پزشکی بازساختی را رقم زده است. روش TVT گذاری با سابقه طولانی‌تر و مسیر رتروپوبیک خود، هنوز هم به عنوان “استاندارد طلایی” برای موارد شدید و عودکننده مطرح است و نرخ بهبودی ذهنی بالاتری ارائه می‌دهد، اما به بهای ریسک بالاتر پرفوراسیون مثانه.

از سوی دیگر، روش مش گذاری TOT با مسیر ترانس‌ابتوراتور خود، یک گزینه عالی، سریع‌تر و ایمن‌تر از نظر عوارض مثانه برای بیماران مبتلا به SUI اولیه و غیرشدید است، اما با خطر منحصر به فرد درد کشاله ران و اثربخشی کمتر در نقص اسفنکتر مواجه است.

روندهای دهه اخیر نشان می‌دهد که پزشکی مدرن به سمت “جراحی هایپر-شخصی‌سازی ” حرکت می‌کند. با کاهش محبوبیت نوار TOT به دلیل دغدغه‌های ایمنی مش و افزایش روش‌های جایگزین مانند تزریقی‌ها، جراحان امروزی باید بیش از هر زمان دیگری بر شواهد علمی مسلط باشند تا مناسب‌ترین و کم‌خطرترین روش را برای هر بیمار انتخاب کنند.